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药物警戒

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药品不良反应/事件报告表

不良反应分类
单位类型/个人

单位名称

部门

电话

报告日期

患者姓名

患者性别

出生日期

民族

体重（KG)

联系方式

是否同意随访
家族药品不良反应/事件
既往药品不良反应/事件情况
不良反应/事件名称
不良反应/事件发生时间
病历号/门诊号（企业填写医院名称）
不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况：
怀疑药品

通用名称

生产厂家

批号

用法用量

用药起止时间

用药原因

并用药品

通用名称

生产厂家

批号

用法用量

用药起止时间

用药原因

不良反应/事件的结果

表现

直接死因

死亡时间

原患疾病
对原患疾病的影响

表现

确认提交
备注：

1.怀疑药品是报告人认为引起不良反应的药品;并用药品是患者在使用怀疑药品时联合使用的其他药品。

2.表单上患者信息部分需全部塡写。

3.不良反应过程描述建议参考格式：患者因患XX疾病，XX年XX月XX日使用XX药， 何时出现何种不良反应(相关症状、体征和相关检查)，何时采取何措施，何时不良反应治愈或好转(相关症状、体征和相关检查)。